Заявление принято			

	_________ 20___ г. 			
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области		
					
	регистрационный № ___________				
					
	Начальник отдела ЗАГС                                                Никитина М.Е.				
			Комара Александра Сергеевича      
Попковой Оксаны Сергеевны      		

	Запись акта об установлении
отцовства					

		ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка)			
					
	           Я, Комар Александр Сергеевич, признаю себя отцом ребенка, родившегося 30 ноября 2018 г. в РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ, МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ, СЛАВГОРОДСКИЙ РАЙОН, д. БОЛЬШАЯ ЗИМНИЦА у Попковой Оксаны Сергеевны.      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             		
	           Я, Попкова Оксана Сергеевна, подтверждаю, что Комар Александр Сергеевич является отцом моего ребенка.     		
			
	       Просим произвести регистрацию установления отцовства.
       Сообщаем о себе следующие сведения:			
				
			Отец	Мать		
	1.	Фамилия	КОМАР	ПОПКОВА		
	2.	Собственное имя	АЛЕКСАНДР	ОКСАНА		
	3.	Отчество	СЕРГЕЕВИЧ	СЕРГЕЕВНА		
	4.	Дата рождения				
				7 июня 1992 г.
исполнилось 26 лет			3 июня 1996 г.
исполнилось 22 года			
										
	5.	Место рождения				
				РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ
БЫХОВСКИЙ РАЙОН
Д. ИСКАНЬ			РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЛАВГОРОДСКИЙ РАЙОН
Д. Б.ЗИМНИЦА			
										
	6.	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	белорус
свидетельство о рождении І-ЧО № 325698 выд. 11.06.1992 Обидовичским сельским Советом Быховского района  Могилёвской области, запись акта № 26 от 11.06.1992. 	белоруска
свидетельство о рождении ІІ-ЧО № 3256872 выд. 30.07.1996 Свенским сельским Советом  Славгородскогого района Могилёвской области, запись акта № 21 от 30.07.1996		
	7.	Гражданство		Республики Беларусь			Республики Беларусь			
	8.	Место жительства				
				Республика Беларусь
Могилёвская область
Быховский район
д. Искань
ул. Молодёжная, дом 10			Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
д. Большая Зимница
ул. Садовая, дом 8			

9.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	временно не работает, за счет собственных средств	временно не работает, за счет собственных средств			
10.	Образование 	общее среднее	профессионально-техническое			
11.	Документ, удостоверяющий личность	паспорт KB2277060 выдан БЫХОВСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 20.07.2017	паспорт KB1927855 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 17.04.2013			
12.	Идентификацион-
ный номер	3070692M023PB0	4030696M006PB6			
13.	Для иностранных граждан и лиц без гражданства сведения о временном пребывании (регистрации); временном проживании (разрешении) на территории Республики Беларусь; дате въезда/выезда					
			
         При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку:				
				
фамилию		КОМАР		отчество		АЛЕКСАНДРОВНА			
									
			(подпись отца)						(подпись матери)				
													
	3 января 2019 г.