Заявление принято			
				
	 ____________ 20___ г. 			
				
	регистрационный № ___________			
				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области		
					
	Начальник отдела ЗАГС                                                Никитина М.Е.				
			Янковой Яны Леонидовны
проживющей по адресу: Республика Беларусь, Могилёвская область, г. Славгород, ул. Ленинская, дом 31А, кв. 2,
паспорт KB1811692 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 11.01.2012		

	Запись акта об установлении
отцовства					

		ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства на основании решения суда			
					
	      Прошу произвести регистрацию установления отцовства в отношении Янкова Ивана Александровича, родившегося 3 августа 2012 г. в Могилевская область, Славгородский район, д. Славня, на основании решения суда об установлении  отцовства Славгородского района Могилёвской области от 28 декабря 2018 г., вступившего в законную силу 9 января 2019 г.				
					
		        Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:			
					
			Отец	Мать		
	1.	Фамилия	ИВАНОВ	ЯНКОВА		
	2.	Собственное имя	АЛЕКСАНДР	ЯНА		
	3.	Отчество	ВИТАЛЬЕВИЧ	ЛЕОНИДОВНА		
	4.	Дата рождения	2 января 1988 г.
исполнилось 31 год	10 июня 1986 г.
исполнилось 32 года		

	5.	Место рождения	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород	Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
д. Славня		
	6.	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	белорус	белоруска, свидетельство о рождении І-ЧО № 126658 выд. 20.06.1986 отделом загса Славгородского райисполкома Могилёвской области, запись акта № 12 от 20.06.1986

	7.	Гражданство		Республики Беларусь			Республики Беларусь			
	8.	Место жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Карла Маркса, дом 32, кв. 21	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Ленинская, дом 31А, кв. 2		

9.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	Временно не работает	ЗАО Банк ВТБ (Беларусь), администратор			
10.	Образование 	среднее специальное	высшее			
11.	Документ, удостоверяющий личность	документ не представлен	паспорт KB1811692 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 11.01.2012			
12.	Идентификацион-
ный номер	3151288M061PB9	4040686M000PB8			
			
	10 января 2019 г. 				
			(подпись заявителя)