Заявление принято				

	____________ 20___ г. 				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области	
				
	регистрационный № ___________			
				
	Начальник отдела ЗАГС                                                Никитина М.Е.				
					Готовчикова Мая Ивановна, Республика Беларусь Могилевская обл. Славгородский р-н г.Славгород ул. Ленинская дом 78А кв. 17      
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB0742413 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 08.10.2001		

	Запись акта о смерти						

							
							
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти		
			
	         Прошу произвести регистрацию смерти Мироновой Марии Фоминичны 
умершей 13 января 2019 г.			
	         Сообщаю об умершей следующие сведения:				

	1	Национальность (указывается по желанию заявителя)	Сведения о национальности прошу не указывать			
				(указываются сведения, по которым				
								
					определяется национальная				
									
						принадлежность)				
										
	2	Гражданство	Республики Беларусь			
	3	Идентификацион-
ный номер (при наличии)	4200647M071PB5			
	4	Место смерти:	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород			
	5	Дата рождения 	20 июня 1947 г.   
Исполнилось на день смерти 71 год			
	6	Место рождения:	Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
Тросливка			

7	Место жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Пионерская, дом 33А				
8	Семейное положение 	состояла в браке				
9	Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс 	Пенсионерка, пенсия				
10	Образование 	профессионально-техническое				
11	Отношение к 
воинской службе	невоеннообязанная				
12	Документ, удостоверяющего личность умершего (ей)
(при наличии)	паспорт KB0387853 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 08.12.1999				
13	Военный билет умершего (ей)	НЕ ПРЕДОСТАВЛЕН				
				
К заявлению прилагаю следующие документы: Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) № 3/3-МИ от 14.01.2019 выд. УЗ "Славгородская ЦРБ"					
					
17 января 2019 г. 						
		(подпись заявителя)