Заявление принято
"	"	20	г.
регистрационный №	
Начальник отдела ЗАГС
Никитина М.Е.
Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области
Ивановой Ирины Ивановны
(фамилия, собственное имя, отчество усыновителей
(удочерителей)/усыновителя (удочерителя)
Запись акта об усыновлении (удочерении) 
№ от "_______"___________	20_____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации усыновления (удочерения)
Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления (удочерения)
Петров Кирилл Олегович	
(фамилия, собственное имя, отчество усыновленного (удочеренной) до усыновления (удочерения)
родившегося(йся) ”15” мая 2013 г. в г. Славгород
                                                                                          (место рождения)
на основании решения суда об усыновлении (удочерении) Славгородского района
от ”25” декабря 2018 г., вступившего в законную силу ”6” января 2019 г. Решением суда изменено место рождения усыновленного (удочеренной) с г. Могилёв	 на 	г. Славгород	
(наименование населенного пункта)	(наименование населенного пункта)
дата рождения с	 на 	
В связи с этим просим восстановить запись акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка и выдать/выслать новое свидетельство о рождении ребенка.
Сообщаю(ем) следующие сведения о родителях усыновленного (удочеренной):
		Сведения об отце	Сведения о матери	
1	Фамилия	ПЕТРОВ	ПЕТРОВА	
2	Собственное имя	ОЛЕГ	МАЯ	
3	Отчество	НИКОЛАЕВИЧ	Ивановна	
4	Дата рождения	"_____ "____________  _________ г	"_____ "___________ ______ г	
5	Национальность (указывается в соответствии со свидетельством о рождении ребенка)	белорус	белоруска	
Я мать (отец) усыновляемого (удочеряемого) ребенка состою в браке с усыновителем (удочерителем)/усыновительницей (удочерительницей) (нужное подчеркнуть).
Прошу изменить фамилию матери с ПЕТРОВА на ИВАНОВА в записи акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка на основании записи акта о заключении брака № 10, совершенной ”12” марта 2018 г. в отделе загса Славгородского райисполкома Могилёвской области
(наименование органа,
регистрирующего акты гражданского состояния)
(подпись матери)

Сообщаю(ем) о себе следующие сведения:
		Усыновитель/Удочеритель	Усыновительница/Удочерительница	
1	Фамилия		ИВАНОВА	
2	Собственное имя		ИРИНА	
3	Отчество		ИВАНОВНА	
4	Дата рождения	” ” г	"15" мая 1978 г.	
5	Место
рождения	Республика (государство)	Республика (государство)
Беларусь	
		область (край)	область (край) Могилёвская	
		район	район	
		город (поселок, село,	город (поселок, село, деревня) Славгород	
				
6	Национальность (указывается по желанию заявителя)			
		(указываются сведения, по которым	(указываются сведения, по которым сведения о национальности
прошу не указывать	
		определяется национальная		
		принадлежность)	принадлежность)	
7	Гражданство		Беларуси	
8	Место
жительства	Республика (государство)	Республика (государство) Беларусь	
		область (край)	область (край) Могилёвская	
		район	район	
		город (поселок, село, деревня)	город (поселок, село, деревня) Славгород	
		район в городе	район в городе	
		улица	улица Суворова	
		дом корпус квартира	Дом  15	
				
9	Документ,
удостоверяющий
личность		паспотр	
		(наименование документа) серия №	(наименование документа)
серия КВ № 1236589	
			Славгородским РОВД Мог. обл.	
		(наименование (код) государственного органа, выдавшего	(наименование (код) государственного органа, выдавшего 12.05.2016 г.	
		документ, дата выдачи)	документ, дата выдачи)	
10	Идентификационный
номер		3120569М022РВ1	
11	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования)		Славгородское райпо, продавец	
12	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
13	Сведения о регистрации заключения брака между
усыновителями (удочерителями), между родителем и усыновителем (удочерителем) (нужное подчеркнуть)	Запись акта о заключении брака
№_10_от 12 марта 2018 г.________________________________________________
(дата регистрации заключения брака)
регистрация произведена в отделе загса Славгородского райисполкома Могилёвской области	
		(наименование органа,	
		регистрирующего акты гражданского состояния)	
"25" января 2019 г.		
(подпись усыновителя/удочерителя)
(подпись усыновительницы/удочерительницы)