Приложение 
к Инструкции о порядке учета детей в целях получения ими дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 10.03.2026 г. № 62)

Славгородский районный
исполнительный комитет

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о постановке на учет
Данные заявителя:
1. Фамилия	
2. Собственное имя	
3. Отчество (если таковое имеется)	
4. Гражданство (подданство)	
5. Данные документа, удостоверяющего личность:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера - серия (при наличии)	номер	)
6. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания:
6.1. почтовый индекс	
6.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок, иное)	
6.3. номер дома, корпуса, квартиры	
7. Контактные данные:
номер телефона	
адрес электронной почты*	
8. Дополнительные сведения*	
Прошу поставить на учет
1. Фамилия ребенка	
2. Собственное имя ребенка	
3. Отчество ребенка (если таковое имеется)	
4. Число, месяц, год рождения	
5. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера - серия (при наличии)	номер	)
6. Свидетельство о рождении ребенка
орган, выдавший документ	
дата выдачи	номер	записи	акта	о рождении	
в целях получения дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования с ________________________________________________указать планируемую дату
(месяц, год, учебный год)
7. В учреждении образования (указать наименование учреждения образования)**
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Дополнительная информация*:
8.1._______________________________________________________(вид	 учреждения	образования:
детский сад, санаторный детский сад, дошкольный центр развития ребенка, специальный детский сад, учреждение общего среднего образования)
8.2.	 (время	работы	учреждения	образования
от 2 до 7 часов, 10,5 часа, 12 часов, 24 часа)
8.3.	 (тип	группы: первого раннего возраста
(до 1 года); второго раннего возраста (от 1 года до 2 лет); первая младшая (от 2 до 3 лет); вторая младшая (от 3 до 4 лет); средняя (от 4 до 5 лет); старшая (от 5 до 7 лет); разновозрастная (от 1 до 7 лет); санаторная первого раннего возраста (до 1 года); санаторная второго раннего возраста (от 1 до 2 лет); санаторная первая младшая (от 2 до 3 лет); санаторная вторая младшая (от 3 до 4 лет); санаторная средняя (от 4 до 5 лет); санаторная старшая (от 5 до 7 лет); санаторная разновозрастная (от 1 до 7 лет); интегрированного обучения и воспитания; специальная; санаторная специальная; санаторная интегрированного обучения и воспитания)
При выборе из списка санаторной группы указать номер и дату заключения врачебноконсультационной комиссии.
При выборе специальной группы, группы интегрированного обучения и воспитания указать номер и дату заключения государственного центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации.
	номер	и дата заключения
8.4.	(язык обучения и воспитания)
8.5. дополнительная информация (бассейн, пункт коррекционно-педагогической помощи и иное)	
_____________________________________________________________________________
 9. Место жительства, пребывания, временного проживания ребенка совпадает с адресом заявителя	
10. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания (при несовпадении с адресом заявителя):
10.1. почтовый индекс	
10.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок, иное)	
10.3. номер дома, корпуса, квартиры	
11. Приложение*	
(указываются представляемые вместе с заявлением документы)
_
________________________                                                   _______________________________
(дата подачи заявления)                                                                   (подпись заявителя)                                                                                                                              
______________________________________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) уполномоченного должностного лица)

*Необязательно для заполнения.
** Не более трех учреждений образования.

Приложение 1
к Инструкции о порядке учета детей
в целях получения ими дошкольного
образования, специального образования
на уровне дошкольного образования
(в редакции постановления
Министерства образования
Республики Беларусь
10.03.2026 № 62)	
 								Славгородский районный  
								исполнительный комитет
								____________________________
								         (название уполномоченного органа)
								
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет
Данные заявителя:
1. Фамилия _ИВАНОВА________________________________________________________
2. Собственное имя __ТАТЬЯНА_________________________________________________
3. Отчество (если таковое имеется) ____ИВАНОВНА________________________________
4. Гражданство (подданство) _____РБ____________________________________________
5. Данные документа, удостоверяющего личность:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера – серия (при наличии) _КВ2241885____ номер __7670923А002РВ2___)
6. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания:
6.1. почтовый индекс ___213245_________________________________________________
6.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок,
иное) _МОГИЛЕВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. СЛАВГОРОД, УЛ. КАЛИНИНА_________________
6.3. номер дома, корпуса, квартиры ______Д.63А, КВ.5_______________________________
7. Контактные данные:
номер телефона _______(29)-2345432_____________________________________________
адрес электронной почты*______________________________________________________
8. Дополнительные сведения*___________________________________________________
Прошу поставить на учет
1. Фамилия ребенка ___ИВАНОВ________________________________________________
2. Собственное имя ребенка ____________АНДРЕЙ_________________________________
3. Отчество ребенка (если таковое имеется) ____АЛЕКСАНДРОВИЧ__________________
4. Число, месяц, год рождения ___12.06.2020______________________________________
5. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера – серия (при наличии) _____________ номер __4043761М108РВ1_____)
6. Свидетельство о рождении ребенка
орган, выдавший документ ОТДЕЛ ЗАГС СЛАВГОРОДСКОГО РАЙИСПОЛКОМА МОГИЛЕВСКОЙ ОБЛАСТИ
дата выдачи __20.06.2020___ номер записи акта о рождении _____45__________________
в целях получения дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования с ___01.09.2026_____________ (указать планируемую дату (месяц, год, учебный год)
7. В учреждении образования (указать наименование учреждения образования)** _
ГУО «ДЕТСКИЙ САД № 2 Г. СЛАВГОРОДА»_____________________________________
ГУО «ДЕТСКИЙ САД № 1 Г. СЛАВГОРОДА»_____________________________________
8. Дополнительная информация*:
8.1. ____ДЕТСКИЙ САД________________ (вид учреждения образования: детский сад, санаторный детский сад, дошкольный центр развития ребенка, специальный детский сад, учреждение общего среднего образования)
8.2. ___________________________________ (время работы учреждения образования от 2 до 7 часов, 10,5 часа, 12 часов, 24 часа)
8.3. ______10,5___________________ (тип группы: первого раннего возраста (до 1 года); второго раннего возраста (от 1 года до 2 лет); первая младшая (от 2 до 3 лет); вторая младшая (от 3 до 4 лет); средняя (от 4 до 5 лет); старшая (от 5 до 7 лет); разновозрастная (от 1 до 7 лет); санаторная первого раннего возраста (до 1 года); санаторная второго раннего возраста (от 1 до 2 лет); санаторная первая младшая (от 2 до 3 лет); санаторная вторая младшая (от 3 до 4 лет); санаторная средняя (от 4 до 5 лет); санаторная старшая (от 5 до 7 лет); санаторная разновозрастная (от 1 до 7 лет); интегрированного обучения и воспитания; специальная; санаторная специальная; санаторная интегрированного обучения и воспитания)
При выборе из списка санаторной группы указать номер и дату заключения врачебно-консультационной комиссии.
При выборе специальной группы, группы интегрированного обучения и воспитания указать номер и дату заключения государственного центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации.
_______________________________________________________ номер и дата заключения
8.4. ___РУССКИЙ_____________________________ (язык обучения и воспитания)
8.5. дополнительная информация (бассейн, пункт коррекционно-педагогической помощи и иное) ______________________________________________________________________
9. Место жительства, пребывания, временного проживания ребенка совпадает с адресом заявителя ____СОВПАДАЕТ_____________________________________________________________
10. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания (при несовпадении с адресом заявителя):
10.1. почтовый индекс __213245_________________________________________________
10.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок, иное) __МОГИЛЕВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. СЛАВГОРОД, УЛ. КАЛИНИНА______
_____________________________________________________________________________
10.3. номер дома, корпуса, квартиры ____Д.63А, КВ.5_______________________________
11. Приложение* ____СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ___________________________
(указываются представляемые вместе с заявлением документы)
_____________________________________________________________________________
               22.04.2026	 	 	
(дата подачи заявления)	 	(подпись заявителя)	

_________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
	имеется) уполномоченного должностного лица)

* Необязательно для заполнения.
** Не более трех учреждений образования