Приложение 
к Инструкции о порядке учета детей в целях получения ими дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 
10.03.2026 г. № 62)
Славгородский районный
исполнительный комитет

ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче направления
Данные заявителя:
1. Фамилия	
2. Собственное имя	
3. Отчество (если таковое имеется)	
4. Данные документа, удостоверяющего личность:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера - серия (при наличии)	номер	)
5. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания:
5.1. почтовый индекс*	
5.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок, иное)*	
5.3. номер дома, корпуса, квартиры*	
6. Контактные данные:
номер телефона	
адрес электронной почты*	
Прошу выдать направление
1. Фамилия ребенка	
2. Собственное имя ребенка	
3. Отчество ребенка (если таковое имеется)	
4. Число, месяц, год рождения	
5. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера - серия (при наличии)	номер	)
6. Свидетельство о рождении ребенка
орган, выдавший документ	
дата выдачи	номер записи акта о рождении	
для освоения содержания образовательной программы дошкольного образования, образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования, образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования для лиц с интеллектуальной недостаточностью
с	(указать	планируемую	дату	определения в учреждение образования)
в учреждении образования (указать наименование учреждения образования)
7.	
(дата и номер заключения врачебно-консультационной комиссии при выборе санаторного детского сада, санаторной группы, санаторной группы интегрированного обучения и воспитания, санаторной
специальной группы учреждения образования)*

8.	
(дата и номер заключения государственного центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации при выборе специального детского сада, группы интегрированного обучения и воспитания, санаторной группы интегрированного обучения и воспитания, специальной группы, санаторной специальной группы учреждения образования)
9. Приложение*	
(указываются предоставляемые вместе с заявлением документы)
___________________________________________________________________________________________________

_______________________                                                        ___________________________                                                                                          _(дата подачи заявления)	          (подпись	заявителя)

	________________________________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
имеется) уполномоченного должностного лица)

* Не обязательно для заполнения.

Приложение 3
к Инструкции о порядке учета детей
в целях получения ими дошкольного
образования, специального образования
на уровне дошкольного образования
(в редакции постановления
Министерства образования
Республики Беларусь
10.03.2026 № 62)	

								 Славгородский районный 
								исполнительный комитет
								__________________________
								(название уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче направления
Данные заявителя:
1. Фамилия ___Иванова_______________________________________________
2. Собственное имя __Татьяна______________________________________________
3. Отчество (если таковое имеется) ___Ивановна_________________________________
4. Данные документа, удостоверяющего личность:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера – серия (при наличии) ___КВ_____ номер ___2346532____________)
5. Данные о месте жительства, пребывания, временного проживания:
5.1. почтовый индекс* __213245________________________________________________
5.2. область, район, населенный пункт, район города, улица (проспект, площадь, переулок,
иное)* _Могилевская область, г. Славгород, ул. Калинина___________________________
5.3. номер дома, корпуса, квартиры* _____д.63А, кв. 3________________________________
6. Контактные данные:
номер телефона ___(29)-2345432__________________________________
адрес электронной почты* ______________________________________________________
Прошу выдать направление
1. Фамилия ребенка _____Иванов________________________________________________
2. Собственное имя ребенка _____Андрей_________________________________________
3. Отчество ребенка (если таковое имеется) ___Александрович_______________________
4. Число, месяц, год рождения _____12.06.2020_________________________________
5. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка*:
идентификационный номер (при отсутствии идентификационного номера – серия (при наличии) _____________ номер __4043761М108РВ1___)
6. Свидетельство о рождении ребенка
орган, выдавший документ _Отдел ЗАГС Славгородского райисполкома Могилевской области___
дата выдачи ___20.06.2020____ номер записи акта о рождении ____45___________
для освоения содержания образовательной программы дошкольного образования, образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования, образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования для лиц с интеллектуальной недостаточностью с __01.09.2026___ (указать планируемую дату определения в учреждение образования) в учреждении образования (указать наименование учреждения образования)
__ГУО «Детский сад № 2 г. Славгорода»_________________________________________
7. ______________-------_________________________________________________________
(дата и номер заключения врачебно-консультационной комиссии при выборе санаторного детского сада, санаторной группы, санаторной группы интегрированного обучения и воспитания, санаторной специальной группы учреждения образования)*
8. ___________________________________________________________________________
(дата и номер заключения государственного центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации при выборе специального детского сада, группы интегрированного обучения и воспитания, санаторной группы интегрированного обучения и воспитания, специальной группы, санаторной специальной группы учреждения образования)*
9. Приложение* ___свидетельство о рождении____________________________________
(указываются предоставляемые вместе с заявлением документы)
_____________________________________________________________________________
       21.04.2026	 	 	
(дата подачи заявления)	 	(подпись заявителя)	
_____________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
_____________________________________________________________________________
имеется) уполномоченного должностного лица)

______________________________
* Необязательно для заполнения.