Гиженский сельский   
                                  исполнительный комитет	Приложение 1
к постановлению
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
15.11.2010 № 364
(в редакции постановления
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь 
20.08.2021 №248)		

	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения)				
	паспорт или иной документ, удостоверяющий личность		

				
	серия (при наличии)  ______  № _______________			
				
	выдан				
		(наименование (код) органа, выдавшего документ,				

	удостоверяющий личность)   (дата выдачи)				
					
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации по месту жительства			
	         Прошу зарегистрировать меня                                   , всего ______ чел.,			
				
		(одного, с семьей)				
по месту жительства по адресу:_______________________________________,			

			
ул. ____________________________, дом __________, корп. ____, кв. _______ 			
			
	         Прибыл(а) из ______________________________________________________			
		(название государства, наименование области, района, населенного пункта )			

					
			(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), год рождения; подпись совершеннолетнего гражданина)			
			Вместе прибыли:					

					

					

			Жилое помещение предоставлено на основании (находится в собственности) 			
						
		(документы, являющиеся основанием для регистрации гражданина по месту жительства)			

					
			Подпись гражданина:				
							
					"_____" _______________ 20___ г.			
(подпись, фамилия, инициалы)					

	      Подпись собственника либо нанимателя жилого помещения, предоставившего гражданину жилое помещение:		
			
		"___" _____________ 20___ г.		
	(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))				

	      Подписи иных граждан, проживающих совместно с собственником либо нанимателем и(или) имеющих право пользования жилым помещением:		
		( _____________________ )         			
					
		(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))			(год рождения)				
									
				( _____________________ )         					

					(год рождения)					
		(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))								
									
				( _____________________ )         			

		(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))					
					(год рождения)				
									
					( _____________________ )         		

			(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))				(год рождения)			
										
						( _____________________ )         				

			(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))							
							(год рождения)			
										
						( _____________________ )         		

			(подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))					
							(год рождения)			

										
				      Общая площадь жилого помещения составляет ______ кв. метров, в нем проживает ____ чел., в том числе несовершеннолетних ____ чел. *  	
					
	      Лицо, ответственное за регистрацию (при его отсутствии - должностное лицо органа регистрации): 		
	(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
				М.П.						
		"_____" _______________ 20___ г.								

			          * Заполняется лицом, ответственным за регистрацию (при его отсутствии - должностным лицом органа регистрации).