Ідэнтыфікацыйны №															
	Заява																						
	Месца
для
фотакарткі 																								
																									
							Пашпарт сапраўдны				
					рэгістрацыйны нумар						
											
		У	Слаўгарадскі РАУС	
			(назва органа)			
						
		Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязі	С достижением 14-летнего возраста	
			(адзначыць прычыну)			
						(запаўняецца па жаданню заяўніка)		
		                                            па-беларуску	па-руску				
					лацінская транскрыпцыя			
								
		1. Прозвiшча	Іваноў	Иванов		
		2. Уласнае Iмя	Мікалай	Николай 		
		3. Iмя па бацьку	Пятровіч	Петрович	4. Дата нараджэння	15	02	2012	
		5. Месца нараджэння	
		аг.Свенск	аг.Свенск	Пол	
	Вёска, пасёлак,					
						
	горад						
							М		Ж		
		Раён	Слаўгарадскі	Славгородский						

	Вобласць (край)	Магілёўская	Могилёвская	V		
	Краiна	Рэспублiка Беларусь	Республика Беларусь			
	6. Бацькi	Прозвiшча	Імя	Імя па бацьку	
	бацька	Іваноў 	Пётр	Іванавіч	
					
	маці	Іванова	Марыя	Васільеўна	
	7. Муж, жонка	няма			
	прозвішча да шлюбу		Дата нараджэння				Дата рэгістрацыі				
			а/з	 	
	пасведчанне					
						
	выдадзена					
		Халасты/Незамужняя	V	Разведзены(ая)		Удавец(ва)		
								
	8. Дзеці(да 18 гадоў)	Прозвішча	Уласнае імя	Імя па бацьку	Дата нараджэння	
	 няма	 	 	 				

	9. Адрас месца жыхарства - назва вобласці, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскі), вуліцы, дом, корпус, кватэра	
	па-беларуску	Магілёўская вобл., Слаўгарадскі раён, аг.Свенск, вул. Цэнтральная, д.16	
	па-руску	Могилёвская обл., Славгородский район, аг.Свенск, ул. Центральная, д.16	
Выдача паспорта гражданину Республики Беларусь, проживающему в Республике Беларусь достигщему 14-летнего возраста (п.11.1.1 Перечня)
	10. Знаходжанне ў замежным грамадзянстве (з якой краіны прыбыў, калі набыў грамадзянства Рэспублікі Беларусь)		
	Не знаходзіўся		
			
	Подпіс грамадзяніна		Дата					Сведчу					
							(подпіс, прозвішча)						

	11. Падставы для выдачы пашпарта		
	Назва дакумента	Серыя	Нумар	Дата, а/з	Кім выдадзены		
	Пасведчанне аб нараджэнні	I-ЧО	0394560	20	02	2012	Свенскім сельвыканкамам Слаўгарадскага раёна Магілёўскай вобласці		
							
					а/з № 4			

								

									

								
	12. Заяву i прадстаўленыя дакументы, якія пацвярджаюць грамадзянства Рэспублікі Беларусь, прыняў(ла)		
		(прозвішча супрацоўніка службы, подпіс, дата)			
						
	13. Пашпарт аформіў						
		(пасада,прозвішча,подпіс,дата)						
	14. Пашпарт выдаў				
		(пасада,назва органа,					
		прозвішча, подпіс)					
							
	Пашпарт серыі		нумар		ад				атрымаў(ла)						
															
										(подпіс, дата)							
			нумар							
	Раней атрыманы										
							здадзены ( дата,						
							калі не - адзначыць прычыну )						
	пашпарт серыі												

						
			
		СЛУЖБОВЫЯ АДЗНАКІ:			
					
Уведомлен(а) о получении документа 
не позднее 1 месяца со дня подачи заявления	Прошу проинформировать меня СМС о готовности документа
по телефону:			
					
		3	7	5														
	подпись заявителя																			
	Прошу оформить документ в ускоренном порядке
в срок не более 15 дней. Уведомлен(а)
о получении документа не позднее 15 дней																					

							подпись заявителя					
						Оплата        госпошлина
в ЕРИП       ускорение
                    СМС							

													
													
		подпись заявителя								подпись заявителя