Заявление принято			
				
		Васьковичский сельисполком  Славгородского райиона  Могилёвской области		
	_____________ 20___ г. 				
					
	регистрационный № ___________				
					
	Управляющий делами сельисполкома 
               Ермоленко Н.М.				
				Теслин Александр Петрович      
проживающего по адресу:
аг.Поповка , ул. Криничная, дом 6      
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB1613949 выдан КЛИМОВИЧСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 11.08.2009			

							
				Регистрация рождения производится без оказания дополнительной платной услуги по обеспечению торжественной обстановки			
	Запись акта о рождении						

							
							
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения				
					
	         Прошу произвести регистрацию рождения ребенка  женского пола, родившегося <b  6 января 2019 г.				
					
	         Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:				
					
			Отец	Мать		
	1	
 Фамилия
 	ТЕСЛИН	ТЕСЛИНА		
	2	 Собственное имя	АЛЕКСАНДР	ЕКАТЕРИНА		
	3	 Отчество	ПЕТРОВИЧ	ИВАНОВНА		
			
	4	 Дата рождения
 Возраст	6 декабря 1984 г.
исполнилось 34 года	18 июля 1987 г.
исполнилось 31 год		
	5	Национальность (указывается по желанию заявителя)	белорус
свидетельство о рождении ІІ-ЧО № 393072 выд. отделом загса г. Климовичи Могилёвской области от 14.12.1984, запись акта о рождении № 286 от 14.12.1984	белоруска
свидетельство о рождении ІІ-ЧО № 455656 выд. Свенским сельским Советом Славгородского района Могилёвской области от 23.07.1987, запись акта о рождении № 23 от 23.07.1987. Порядок регистрации рождения по п.22 Положения разъяснён.		
	6	Гражданство	Республики Беларусь	Республики Беларусь		
	7	 Идентификационный номер	3061284M082PB6	4180787M000PB5		

	8	 Место
 жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
аг.Поповка 
ул. Криничная, д.6	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Калинина, дом 69, кв. 14			
	9	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	ООО "Кронотекс Вуд" г.Славгород, станочник	ГУО "Ясли-сад № 1 г.Славгорода", воспитатель			
	10	Образование 	среднее специальное	высшее			
	11	Документ, удостоверяющий личность	паспорт KB1613949 выдан КЛИМОВИЧСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 11.08.2009	паспорт KB1790830 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 05.10.2011			
	12	Основание для записи сведений об отце	отдел загса Славгородского  райисполкома Могилёвской области
запись акта о заключении брака № 27 от 17.09.2011			
				
         При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:			
			
         фамилию				
		ТЕСЛИНА				

         собственное имя		ЯНА				
						
         отчество		АЛЕКСАНДРОВНА				
						
	К заявлению прилагаю следующие документы: Медицинская справка о рождении № 64 от 15.01.2019 выд. УЗ "Могилёвская больница №1"				
					
	25 января 2019 г. 					
			(подпись заявителя)